לכבוד

תנועת הקיבוצים

מינהלת בנין הקיבוצים

ליאונרדו דה וינצ'י 13 תל אביב

ג.א.נ.,

הננו מודים לכם על הסכמתכם להציג אצלכם את תערוכת הציור/פיסול, יצירות האמנות של האמנית/האמן  ……………………………………………

(להלן – התערוכה).

אני מבקשים לשמור מכל משמר את היצירות, הציורים, הפסלים והתמונות המוצגות וכמו כן למנוע אפשרות של חבלה או שריפה או גניבה.

אנו מצהירים בזה כי לא נתבע אתכם בגין נזקים שיגרמו לנו ואנו משחררים אתכם בגין אחריות ורשלנות.

שם האמן…………………………………………….

חתימה………………………………………………

תאריך………………………………………………